תוצאת חיפוש

יאן פרס^1,2,3, רוני פלג^12, , צבי דוולצקי^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע ,³היחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, ⁴המחלקה לגריאטריה ומירפאת הזיכרון, מרכז בריאות הנפש, באר שבע

הקדמה: עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, העומס העיקרי על הטיפול בקשישים מוטל על כתפיו של רופא המשפחה. מסגרת הזמן הניתנת למטופל במירפאה עמוסה אינה מאפשרת תמיד לענות על כל צרכיו המורכבים של הקשיש. יחידה להערכה כוללנית בגריאטריה בקהילה אמורה לסייע לרופא המשפחה במתן מענה לצרכים מורכבים אלו.

מטרות: לתאר ולסכם את המבנה והניסיון הקליני בתום חמש שנים להפעלת יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.

שיטות מחקר: צוות מקצועי רב תחומי ערך הערכה כוללנית בגריאטריה, תוך שימוש בכלי הערכה מקובלים המיועדים לקביעת מצב הבריאותי של הקשישים, תוך שימת דגש על תחלואה נלווית, ריבוי תרופות, המצב הקוגניטיבי והרגשי של הקשיש, ודרגת תפקודו. בנוסף, נבדקו מצבו הסוציאלי של כל קשיש ומערכת התמיכה. 

תוצאות:  במהלך תקופת הפעילות נבדקו ביחידה 456 קשישים. הגיל הממוצע היה6.1  ±76.7 שנים, מתוכם 36.2% היו נשים. כתוצאה מההערכה הוספו בממוצע 2.72±6.57 אבחנות חדשות. האבחנות השכיחות ביותר היו שיטיון (דמנציה) (60.1%), נפילות נשנות (43.9%) ובעיות סוציאליות (32.5%). בממוצע היו שבע המלצות ליישום לרופא המשפחה המטפל, בעיקר בתחום מניעת נפילות, שיפור ניידות, התערבות סוציאלית ורפואה מונעת. לשם הערכת ביצוע המלצות נבדקו רשומות רפואיות מחשביות של המטופלים כחצי שנה לאחר ההערכה, ונמצא כי 55.6% מההמלצות לרשום תרופות חדשות, 45.5% להפסיק תרופות ו-44.4% לתת הפניות לבדיקות דימות, יושמו על ידי רופא המשפחה. המלצות לרפואה מונעת יושמו רק ב-11.4% מהמטופלים.

מסקנות: יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה, יעילה בהערכת מצבו של המטופל הקשיש, אך יש מקום לשפר את ההיענות להטמעת ההמלצות על ידי רופא המשפחה. 

רן בליצר^1,2, חיים ביטרמן^1,3, אפרת שדמי^1,4

¹המחלקה לתכנון מדיניות, מכון כללית למחקר, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

⁴הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

שינויים דמוגרפיים וטכנולוגיים הובילו בשנים האחרונות לעלייה משמעותית בשיעורי תחלואה כרונית וריבוי תחלואה. ריבוי תחלואה שכיח מאוד באוכלוסיית הקשישים, ומופיע גם בחלק גדל והולך של אוכלוסיה צעירה יותר. מגמות אלו מציבות אתגרים משמעותיים בפני מערכות הבריאות בישראל ובעולם, המתמודדות עם אוכלוסיה גדולה שמורכבות מחלותיה גדלה והולכת, ללא עלייה מקבילה במשאבים, ומצב זה מעמיד אותן בפני סכנת קריסה כלכלית ותפקודית. מצב זה מחייב שינוי פרדיגמות טיפוליות להתמודדות עם עומס תחלואה והופעה מקבילה של סוגי תחלואה שונים, תוך שמירה על רצף טיפולי. בישראל, קיימת תשתית טיפול בסיסית המספקת מענה ראוי לחלק גדול מהאתגרים הכרוכים בהענקת טיפול אינטגרטיבי, כולל ביטוח בריאות אוניברסאלי ותשתית מחשוב מקיפה ומתקדמת מסוגה. אולם כמו בעולם כולו, נדרשות תפיסה חדשה ותמיכה משמעותית בטיפול בחולים עם ריבוי תחלואה. בסקירה זו מוצגים סוגי המענה הארגוני הנדרשים להתאמת מאפייני הטיפול לצרכנים המשמעותיים של שירותי בריאות במאה ה-21: חולים כרוניים הסובלים מריבוי תחלואה. הסקירה מתמקדת בארבעה תחומים וכוללת דגשים להכוונת מדיניות בתחומים אלה: הערכת עומס תחלואה לפי סך המחלות ושילוביהן, אינטגרציה של הטיפול לאורך רצף טיפולי, חיזוק מערכי טיפול גנריים מבוססי רפואה ראשונית ותמיכת המטופל ביכולות טיפול עצמי, ומתן מענה ממוקד לחולים המורכבים ביותר ב"קצה הפירמידה" של הסיכון להידרדרות.

רמונה דורסט¹, נטשה פסטובסקי¹, טטיאנה מיצ'ניק², סרגיי רסקין¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים, ²המרכז לבריאות הנפש טלביה, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים 

התחזות היא הצגת העצמי בצורה כוזבת, במטרה להשיג דברים שאין אפשרות לקבלם על ידי העצמי האמיתי. כאשר המתחזה מבצע הונאה בניגוד לחוק, התחזותו היא בגדר עבירה פלילית, והרווח בהתחזות משני.

דיסימולציה היא הסתרת תסמינים של אדם חולה עם בעיה אמיתית. המטרה היא לקבל התייחסות כאל אדם בריא או כמי שהבריא ממחלתו. הרווח המרכזי משני, אך קיים גם רווח ראשוני.

התיימרות היא דרגה גבוהה יותר של דיסימולציה, שכן מעבר להסתרת הבעיה הרפואית קיים אלמנט של הפגנת בריאות, כך שהאדם מציג עצמו כבריא יותר מכפי שהוא באמת ויותר מהאנשים הבריאים סביבו.   

הרווח הקיים בהתיימרות הוא בעיקרו ראשוני. הרווח המשני מחזק את הראשוני בכך שתגובת הסביבה אליו היא כאל אדם בריא הזכאי להתייחסות תואמת מבחינה חברתית, כלכלית ומקצועית.

במאמר זה אנו דנים בהתחזות, בהתיימרות, שהיא היפוכה הקליני של ההתחזות, המתבטאת בהפגנת בריאות, ובשלב הביניים שביניהן, הדיסימולציה. נבאר ונרחיב את הדיבור בביטויים קליניים של התחזות, דיסימולציה והתיימרות, במנגנונים העומדים בבסיס התופעות, ברווח הראשוני והמשני, בהקשרים רפואיים-משפטיים קיימים ובדרכי אבחון אפשריות.

טל אפלבאום¹, זאב וינר²

¹המחלקה לרפואת משפחה, מחוז תל אביב-יפו, שירותי בריאות כללית, ²המרכז לבריאות הנפש בריל, שירותי בריאות כללית, תל אביב

ארגון הבריאות העולמי הכריז על אלימות במשפחה כבעיה המחייבת התייחסות רפואית. מדובר בבעיה בריאותית שכיחה על פי הנתונים האפידמיולוגיים, אשר לה השפעות ניכרות בטווח הקצר והארוך כאחד.  הטיפול בבעיית האלימות מחייב ידע קליני, התייחסות רגשית, ראייה מערכתית ושיתוף פעולה  מולטי דיסציפלינארי.

קיימת הצדקה לסקירה לגילוי אלימות במשפחה בשל שכיחות התופעה, חומרתה וקיום כלי סקירה פשוטים ונגישים לשם כך. אך קיימת מחלוקת באשר ליעילותה בצמצום התחלואה והתמותה, ואיכותם של כלי הסקירה הקיימים.

יחד עם זאת, לפי הנחיות משרד הבריאות חלה על רופאים חובת איתור נשים קורבנות אלימות, ולפי החוק הפלילי חלה על הרופא חובת דיווח כשמדובר בחסרי ישע .

למרות שבמחקרים מבוקרים לא הוכח באופן מספק כי התערבויות טיפוליות מועילות לצמצום התחלואה  ולמניעת הישנות ממליצים ארגונים רפואיים לרופא בקהילה לאתר ולבצע התערבות ראשונית, תמיכה והסבר, הגנה וקישור למערכות תומכות ודיווח במקרה של חסרי ישע.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.

אופיר צ'צ'יק, מורסי חשאן, איל עמר, אולג דולקרט, גבריאל מוזס, ערן ממן

המחלקה לכירורגיה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פריקת הכתף שכיחה בקרב גברים צעירים לאחר חבלה. פריקה קדמית של הכתף קשורה בפגיעות נלוות, לרבות שברים, קרעים בגידי השרוול המסובב, פגיעה עצבית ופגיעה בכלי דם. אולם הסיבוכים העיקריים הם אי יציבות ופריקות נשנות. לאחר ביצוע צילום ובדיקה גופנית, קיימות שיטות רבות להחזרת הכתף. השיטות נבדלות זו מזו בצורת ההרדמה, בתנוחת הגוף ומנח הזרוע, בסוג הכוח המופעל, במספר האנשים הדרושים לביצוע הפעולה, ובשיעורי ההצלחה והסיבוכים. לאחר וידוא החזרה מוצלחת, מומלץ לקבע את הזרוע במתלה למשך שלושה שבועות לפחות. בצעירים המבצעים פעילות גופנית ונמצאים בסיכון מוגבר לפריקות נשנות, יש לשקול ניתוח כבר לאחר אירוע ראשון של פריקה, וזאת בשל הסיכויים הגבוהים לפריקה נשנית ולהיווצרות נזק מצטבר למפרק.

ג'ינג'י רונן בלמור¹, יהודה שינפלד^1,2

¹המח' לרפואה פנימית ב' מרכז רפואי שיבא, רמת גן, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ.

נטילת אספירין מומלצת עבור חלק מהאוכלוסייה כחלק ממניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם. בהנחיות ה-American Heart Association משנת 2002 נקבע, כי יש להמליץ על אספירין למטופלים שהסיכון שלהם ללקות במחלת לב וכלי דם במהלך עשור עולה על 10% - כפי שחושב על פי מחקר ה-Framingham [2,1]. עם השנים, נוספו מחקרים כפולי סמיות שהבהירו את ההשפעה של מתן אספירין לצורך מניעה ראשונית בקבוצות אוכלוסיה שונות. בין השאר הודגם, כי בעוד שבגברים אספירין מונע בעיקר אירועי לב, הרי שבנשים מונעת נטילת אספירין בעיקר אירועי מוח. בעקבות תוצאות מחקרים אלו, ה-U.S Preventive Service Task Force  שינה את המלצותיו לתחילת טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית, וכעת הסף לתחילת טיפול באספירין שונה בין נשים לגברים.

למרות המחקרים הרבים שנערכו והמלצות ה-USPSTF, עדיין קיימת מחלוקת בתחום זה, בשל האפשרות לטיפול חלופי לצורך מניעה ראשונית, ובשל שיטות שונות לחישוב יחס נזק-תועלת משניים לטיפול באספירין. השוני במשקל היחסי של היתרונות מול הסיבוכים, הביא חלק מהחוקרים להמליץ נגד נטילת אספירין לצורך מניעה ראשונית.

מחקרים שנבדקה בהם ההשפעה של מתן אספירין לצורך מניעה ראשונית בקרב חולי סוכרת, הניבו תוצאות נחותות מאלו אשר התקבלו בכלל האוכלוסייה.

לסיכום, למרות מחקרים שנערכו על עשרות אלפי מטופלים במשך שנים רבות, קיימת עדיין מחלוקת בדבר התועלת באספירין כטיפול ראשוני למניעת מחלת לב וכלי דם. לפיכך, ההחלטה על מתן או אי מתן אספירין תהא לגופו של עניין. קרי, שיקוליו של הרופא למתן אספירין צריכים להתבסס על נתוניו של החולה הנמצא מולו.
 

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלדוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בשנת 2009 נחתם עשור ראשון להיווסדו של כתב העת IMAJ, ועתה מתחיל כתב העת עשור חדש לפעילותו. בחודש ספטמבר 2009 יצאה לאור מהדורת העשור, שעל כריכתה הוצגו תמונות שער נבחרות מתוך 120 החוברות שפורסמו בעשור שחלף. בתמונות שער אלה, נותן IMAJ במה לאמנים ישראלים, ביניהם אנשי מחקר ורפואה, שבחרו לשלב בחייהם יצירה אמנותית בצד הפעילות המקצועית. בנוסף, מוצגים בתמונות השער ממצאים היסטוריים מארץ ישראל ומחיי העם היהודי, המבטאים את הקשר בין העם והארץ בפרספקטיבה היסטורית. נרמז, שעם ישראל וארץ ישראל אמורים להיות 'אור לגויים' בתחום המחקר והרפואה.
 

איה בידרמן^1,3,4, עמליה לוי^4,2, פסח שורצמן^1,3,4

¹המחלקה לרפואת משפחה, מרכז מחקר סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע, ⁴רמב"ם - רשת מחקר ברפואת משפחה, איגוד רופאי המשפחה בישראל

רקע: אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי, הנותן שחרור רשמי מהעבודה. בישראל, כל אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים. בעת מתן האישור, הרופא מושפע הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות, כגון מצבו הנפשי של המטופל ומאפייני עבודתו. 

מטרות: לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה במרפאות רפואה ראשונית בישראל.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שכלל 47 מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל. נבדקו מטופלים בגיל העבודה, שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו אישור לחופשת מחלה, וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו יום ולא קיבלו חופשת מחלה. נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון מובנה, שנבחנו בו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, משך חופשת המחלה, מאפייני העבודה של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו. הסיבות הנסתרות למתן אישורי המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא, בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל במחקר.

תוצאות: התקבלו נתונים מ-918 מטופלים, מתוכם 560 שקיבלו אישורי חופשת מחלה ו-358 בקבוצת הבקרה. משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה 8.22 ± 5.49 ימים, והחציון היה 3 ימים.

הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (50%) ובקשת המטופל (40%). הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (84%). לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי-היעדרות מהעבודה, הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה.

במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא, כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי לקבלת אישורי מחלה: גיל צעיר, עובד שכיר, בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל מחלה, אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא, כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או בקשה לאישור מחלה.

מסקנות: מתן אישורי מחלה הוא  תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל. רוב חופשות המחלה קצרות. רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה. התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות המטופלים והרופאים בתחום זה.
 

אבי סבג, אלי שוורץ

המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מלריה היא אחת המחלות הזיהומיות השכיחות בעולם והסיבה הסגולית השכיחה ביותר לחום במטיילים חוזרים מאושפזים. מדינות המערב, וישראל בתוכן, כבר אינן אנדמיות למחלה. למרות זאת, התחלואה במערב עולה והולכת עקב יבוא המחלה על ידי מטיילים ומבקרים במדינות אנדמיות.

מטרות: במסגרת המחקר ביקשנו לבחון את המודעות למחלת המלריה בקרב רופאים בקהילה ובחדרי המיון.

שיטות: נערך מחקר תצפיתי, פרוספקטיבי, אחר תהליך האבחון שעברו 22 חולי מלריה שאושפזו במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

תוצאות ומסקנות: מהתוצאות עולה תמונה מדאיגה של תת אבחון בשיעור של 78% בקרב רופאי משפחה ומרפאות קהילתיות, ובשיעור של 28%בקרב הרופאים בחדרי המיון.  שיעור זה, הדומה לדיווחים שנמסרו במדינות מערב אחרות, נובע ממגוון גורמים. העיקריים הם הסתמנות בלתי סגולית של המחלה, מודעות נמוכה למחלה ואי הפניה לבדיקות אבחוניות מתאימות.
 

מיכאל קראוס, צופיה איש-שלום, עמוס עופר

המחלקה לכירורגיה א', היחידה למחלות מטבוליות של העצם, המחלקה להדמיה רפואית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והטכניון, חיפה

רקע: כריתה של בלוטת יותרת התריס בגישה זעיר פולשנית (Minimally invasive procedure) היא כיום שיטת הניתוח העיקרית לטיפול ביתר פעילות ראשונית של בלוטת יותרת התריס (PHPT – Primary hyperparathyroidism) הנגרמת מאדנומה. הבסיס לגישה זו הוא איתור מדויק של הבלוטה באמצעות מיפוי SESTAMIBI , סקירת על שמע של הצוואר ובדיקה תוך ניתוחית של הורמון יותרת התריס (PTH). כאשר מיפוי SESTAMIBI מפורש כשלילי, נאלצים לחקור את כל ארבע בלוטות יותרת התריס בגישה הקלאסית.

מטרות: א’ הערכת יעילות הטיפול ב-PHPT באמצעות MIP, ב’ הערכת חשיבות ביצוע בדיקה ברירנית לתוך הווריד של PTH (PTH-SVS) בחולי PHPT עם מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי.

שיטות: כל החולים עם PHPT בהם הודגמה אדנומה במיפוי  SESTAMIBIנותחו בגישה זעיר פולשנית. בחולים שבהם פורש מיפוי SESTAMIBI כשלילי בוצעה בדיקות PTH-SVS (PTH-Selective Venous Sampling) לפני הניתוח הראשון.  

תוצאות: כריתת בלוטת יותרת התריס בוצעה ב-541 חולים עם יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס, מהם 458 עם HPTH ו-83 עם יתר פעילות משנית. בקרב 345 מתוך 380 החולים (90.8%) עם אדנומה בוצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית, ב-92 מהם בוצע הניתוח בהרדמה מקומית. נרפאו לחלוטין מ-PHPT 444 (97%) חולים. בקרב 56 חולים עם מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי, בוצעה לפני הניתוח הראשון בדיקת PTH-SVS, ו-30 מהם (53.5%) עברו בהצלחה ניתוח בגישה זעיר פולשנית חרף מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי.

מסקנות: ניתוח בגישה זעיר פולשנית הוא כיום ניתוח הבחירה לחולים עם אדנומה הגורמת ל-PHPT. כאשר מיפוי SESTAMIBI מפורש כשלילי, מומלץ לבצע בדיקת SVS-PTH, שאיפשרה לבצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית ב-53% מהחולים שהוכללו במחקר הנוכחי.

ארנון ד' כהן^4,1, יעקב דריהר^4,1, סיגל רגב-רוזנברג², אורית יעקובסון³, ניקי ליברמן³, מרגלית גולדפרכט³, רן ד' בליצר²

¹משרד הרופא הראשי, ²אגף תכנון ומדיניות בריאות, ³חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ⁴המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל - מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

תוכנית מדדי האיכות בקהילה ב"שירותי בריאות כללית" קיימת מזה עשור. במסגרת התוכנית הוגדרו 70 מדדי איכות מבוססי ראיות ב-11 תחומים שונים. המדדים עוסקים ברפואה מונעת (חיסונים, איתור מצבי חולי כגון סרטן הכרכשת ["המעי הגס], סרטן השד, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית), איזון מחלות כרוניות (סוכרת, היפרליפידמיה, מחלת לב איסכמית, גנחת ואי ספיקת לב), טיפול בקשישים (מניעת אשפוזים נשנים) וטיפול בילדים (איתור השמנה, איתור אנמיה וטיפול בה). תוכנית המדדים נעזרת במערכות מידע מהמובילות בעולם המושתתות על מחסן נתונים משותף, הכולל נתונים סוציו-דמוגרפיים, נתונים לגבי צריכת תרופות, צריכת שירותי בריאות, בדיקות מעבדה ובדיקות דימות, ורשם ייחודי ומתוקף של מחלות כרוניות. בתוכנית נרשמו הצלחות במספר תחומים, כגון איזון סוכרת והיפרליפידמיה, חיסון כנגד פנימוקוק ואיתור מוקדם של סרטן הכרכשת. התוכנית איפשרה צמצום פערים ואי שיוויון במדדי בריאות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית, ובין שכבות חברתיות-כלכליות שונות. השיפור במדדי האיכות בכללית מבוסס על עבודת צוות של רופאים, אחיות, אנשי מנהל וצוותים פארא-רפואיים. העבודה היומיומית והמאמץ הרב המושקע בטיפול בלקוחות הכללית, משתקפים בשיפור המתמיד במדדי האיכות הרפואיים.

טליה וולק¹, ענבל חזקני¹, מיכאל פריגר², אסתר פרן¹

¹היחידה ליתר לחץ דם והיחידה לאפידמיולוגיה, ²הפקולטה לרפואה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ^2,1אוניברסיטת בן גוריון שבנגב

רקע: יתר-אלדוסטרוניזם ראשוני (להלן יא"ר) הוא הסיבה  השכיחה ביותר ליתר לחץ דם שניוני.  כמו כן, יא"ר ראשוני מעלה את הסיכון לפגיעה בלב ובמוח.

מטרה: לבדוק האם שיעור הפגיעה באברי מטרה בחולי יא"ר ראשוני באוכלוסיית הנגב שונה משיעור הפגיעה בחולי יתר לחץ דם ראשוני (יל"ר), והאם קיים שוני בפגיעה באברי מטרה בין חולי יא"ר ראשוני שבהם הודגמה אדנומה חד צדדית בבדיקת דימות לעומת חולים שבהם לא הודגמה אדנומה.

שיטות: אוכלוסיית המחקר נלקחה מבין חולים שטופלו במרפאה ליל"ד של מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2005-2000. האבחנה של יא"ר נעשתה על פי פרוטוקול מקובל הכולל בדיקת סקר ובדיקה מאשרת של יחס פלסמה אלדוסטרון:רנין. מבין כל חולים שעברו בדיקות לגילוי יא"ר, ב-49 חולים אוששה האבחנה. מתוכם, ב-12 חולים הודגמה אדנומה של בלוטת הטוחה (בלוטת האדרנל) בגודל מעל 1 ס"מ וב-37 חולים לא הודגמה אדנומה. חולי יא"ר הושוו ל-40 חולי יל"ר מתאימים בגיל ובחומרת לחץ דם. 

תוצאות: חולי יא"ר וחולי יל"ר לא נבדלו זה מזה בגיל, במגדר ובשכיחות מחלת הסוכרת. ערכי לחץ דם ראשוניים בשתי הקבוצות היו דומים. במהלך המעקב והטיפול במרפאת לחץ דם, הושגה ירידה משמעותית של לחץ הדם בשתי הקבוצות, ובחולי יא"ר הייתה הירידה בלחץ דם הסיסטולי משמעותית יותר. שיעור הפגיעה במוח בחולי יא"ר עם אדנומה היה גבוה משמעותית לעומת חולי יא"ר ללא אדנומה. באופן כללי, נמצאה נטייה לשיעור פגיעה גבוה יותר בכל אברי מטרה בחולי יא"ר לעומת חולי יל"ר.

מסקנות: אבחון יא"ר ראשוני מהווה צעד חיוני להענקת הטיפול המתאים והייחודי, שיאפשר איזון  מרבי של לחץ הדם וימנע פגיעה באברי מטרה. 
 

מלי הרצנו-לטי¹, יהונתן גז^1,2, מאיר נדב¹, אשר שיבר¹

¹המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לפסיכיאטריה, מרכז למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ²המכללה האקדמית אחווה

תגובת דחק חדה (Acute stress reaction) היא תגובה לאירוע הקשור באיום חמור על ביטחונו או שלמותו הגופנית של האדם או של הקרובים לו. תגובות דחק חדות נפוצות למדי בהוויה הישראלית, החשופה במיוחד בעשור האחרון לאירועי טרור ואירועים מלחמתיים. אירועים כאלה מובילים לא פעם לנפגעים רבים, המגיעים לחדרי מיון ומרפאות ראשוניות, ומלבד המענה הגופני נזקקים להתערבות נפשית ראשונית. אלו הם "נפגעי החרדה". במאמר זה מוצעים כלים ועקרונות להתערבות ראשונית, לאוכלוסיית המטפלים – עקרונות שאינם מחייבים מיומנות והכשרה רבה, ונגישים לשליפה לצורך יישום מהיר ופשוט. נבחרו ראשי התיבות אבג"ד המציינים את ארבעת העקרונות: א-אוריינטציה, ב-בטחון, ג-גוף, ד-דיאלוג. עקרונות אלו מפותחים במאמר להלן, מתוך תקווה כי יהוו כלי יישומי ונגיש לאותם אנשי מקצוע הפוגשים את הנפגעים בחדרי המיון או מיד לאחר שחרורם במסגרת הרפואה הקהילתית.
 

אמנון להד¹, טליה קינר¹, ברנדון סטיוארט-פרידמן^1,2

¹החוג לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית והמחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית מחוז ירושלים, ¹טר"ם, מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

בשנים האחרונות חלו שינויים שהגדילו את הפנייה לשירותי בריאות בכלל ולשירותי בריאות בקהילה בפרט. במקביל, לפי דיווחי מספר ועדות, נראה שישראל עומדת בפני מחסור ברופאים בתוך כעשור. סימני מחסור ראשוניים נראים כבר כיום, במחסור במתמחים חדשים ברפואת המשפחה ובהתמחויות נוספות. האפשרות של מתן סמכויות טיפוליות מוגבלות לאחיות ורוקחים עשויה להקל מצוקה זו ולשפר את איכות הטיפול, זמינותו ושביעות-הרצון של האוכלוסייה.

במספר רב של מאמרים נבדקה ההשפעה של מתן סמכויות טיפוליות לאחיות. בנושא פורסמו גם מספר סקירות גדולות. ברוב המחקרים נמצא, כי מתן סמכויות טיפוליות לאחיות העלו את שביעות-הרצון של המטופלים. בחלק מהמאמרים נמצא אף יתרון בהגעה ליעדי טיפול במחלות כרוניות, דוגמת יתר-לחץ-דם והיפרליפידמיה. לא נמצאו מחקרים שעלה בהם סיכון מוגבר למטופלים על-ידי אחיות. אין בסיפרות הסכמה לגבי החיסכון הכלכלי הגלום בטיפול על-ידי אחיות. לגבי רוקחים, נמצא כי מטופלים במחלות כרוניות היו מאוזנים יותר כשטופלו על-ידי רוקח. כמו-כן, ברוב המחקרים חלה ירידה בפנייה לשירותי בריאות אחרים בעקבות הטיפול על-ידי רוקחים.

לסיכום, השינוי המוצע מכיל תקווה הן למקצוע הסיעוד והן לרופאים – בעיקר לרופאי הקהילה. שינוי זה מחייב היערכות ניכרת, הכוללת הכשרת אחיות, שינוי חוקתי, הסדרת דרכי עבודה ותיאום בצוות המטפל. בשינוי זה גלומות גם סכנות מסוימות בעיקר בתחום יחסי רופא-חולה ובסמכות הרופא. על כל שינוי להיות מדורג ומלווה במחקר רחב-היקף.